In applicazione alla legge regionale 5/2009 e al D.A. 723/2010, la continuità assistenziale ospedale – territorio assume un ruolo importante nell’organizzazione dei servizi sanitari e trova uno dei suoi cardini nelle dimissioni protette, rivolte ai pazienti non autosufficienti, in condizioni di stabilizzazione clinica e ai pazienti con patologie in fase avanzata e terminale che necessitano di continuità di cure domiciliari o residenziali.

La dimissione protetta si pone come obiettivi:

• ”accompagnare” il paziente fragile verso percorsi individualizzati di presa in carico socio sanitaria;
• evitare il prolungamento inappropriato del ricovero;
• limitare il fenomeno dei ricoveri ripetuti;
• facilitare il percorso di continuità di cure al paziente e ai familiari;
• ridurre i tempi di degenza impropria con vantaggi in termini di appropriatezza ed economici.

L’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello assicura il perseguimento di tali obiettivi attraverso l’U.O. Servizio Sociale in collaborazione con l’U.O.C. Integrazione Socio Sanitaria dell’ASP di Palermo che opera attraverso le U.O.S. Socio Sanitarie dei Distretti Sanitari/ PTA e l’U.O.S. Cure Palliative coinvolte in tale processo.

L’U.O. Servizio Sociale assicura le dimissioni protette nei due Presidi Ospedalier attraverso l’ “Ufficio Territoriale”, costituito da personale sanitario, che “prende in carico”, in una logica di case-management, tutti i pazienti segnalati dalle UU.OO. di degenza, in condizioni di non autosufficienza e dimissibili, da inserire nel circuito delle cure domiciliari o residenziali con un percorso assistenziale pianificato che ne garantisca la continuità delle cure.

La dimissione protetta avviene secondo due modalità utilizzando apposito modulo (vedi All. 1):

1. Dimissione Protetta Semplice: la segnalazione avviene nella stessa giornata di dimissione corredata di relazione clinica.

La Dimissione protetta semplice è rivolta ai pazienti non autosufficienti, in condizioni di stabilizzazione clinica che necessitano di interventi infermieristici e/o riabilitativi al domicilio, attivabili entro le 72 ore dalla dimissione.

Per attivare la dimissione protetta semplice, il medico dell’U.O. di degenza, dopo avere informato e concordato con il familiare e/o il paziente tale modalità di dimissione, compila e invia il modulo di segnalazione di dimissione protetta all’Ufficio Territoriale (All.1) unitamente alla relazione di dimissione.

In tale modulo, firmato dal medico di reparto e dal paziente/familiare, vengono indicati i dati anagrafici del paziente, la diagnosi e le prestazioni di cui necessita alla dimissione.

L’Ufficio Territoriale, ricevuto il suddetto modulo a mezzo mail, svolge un colloquio informativo e di orientamento con il paziente/familiare e trasmette via mail la segnalazione di dimissione protetta semplice insieme alla relazione di dimissione all’U.O.S. Socio Sanitaria del PTA/Distretto Sanitario territorialmente competente per domicilio/residenza del paziente o all’U.O.S. Cure Palliative dell’ASP di Palermo, per il tramite del PUA.

L’U.O. di degenza procede alla dimissione del paziente e l’U.O.S Socio Sanitaria di competenza si attiva per l’attivazione dell’assistenza domiciliare.

2. Dimissione Protetta Complessa: la segnalazione avviene almeno tre giorni prima della dimissione

La Dimissione protetta complessa è rivolta ai pazienti non autosufficienti con bisogni clinici e sociali di particolare complessità e rilevanza, con necessità di cure da erogare in ambito Domiciliare (CD) o Residenziale (RSA, Hospice) previa valutazione multidisciplinare ospedaliera e autorizzazione dell’ASP.

Per attivare la dimissione protetta complessa, il medico dell’U.O.C. di degenza, almeno tre giorni prima della dimissione, trasmette il modulo di segnalazione di dimissione protetta all’Ufficio Territoriale (All. 1).

In tale modulo, firmato dal paziente/familiare e dal medico del reparto, vengono indicati i dati anagrafici del paziente, la diagnosi e le prestazioni di cui necessita alla dimissione.

L’Ufficio Territoriale, ricevuto il suddetto modulo a mezzo mail, valuta la congruità e la completezza dei dati riportati, svolge un colloquio informativo e di orientamento con il paziente/familiare a garanzia della condivisione del percorso assistenziale scelto.

Nel corso del colloquio, infatti, in relazione ai bisogni socio familiari emersi, può essere valutata la possibilità di modificare il setting assistenziale che andrà condiviso con il medico dell’U.O.

L’Ufficio Territoriale trasmette via mail la segnalazione di dimissione protetta complessa all’U.O. Socio Sanitaria del PTA “E. Albanese” di competenza territoriale per il P.O. Villa Sofia o del PTA “Casa del Sole” di competenza territoriale per il P.O. Cervello o all’UOS Cure Palliative dell’ASP di Palermo, per il tramite del PUA.

Contestualmente, l’Ufficio Territoriale attiva l’Unità di Valutazione Multidimensionale Ospedaliera (U.V.M.O.) costituita dal medico, fisioterapista e assistente sociale che valuta il paziente utilizzando lo strumento della S.V.A.M.A.

Il medico del PTA di riferimento assicura la valutazione del paziente segnalato con il supporto del personale dell’Ufficio Territoriale, acquisisce la S.V.A.M.A , copia dei documenti di identità e tessera sanitaria del paziente e del familiare e convalida/non convalida la modalità di dimissione protetta.

• Nel caso di attivazione di dimissione protetta complessa per accesso alle cure domiciliari (ADI complessa), il medico del PTA redige il verbale finale, il P.A.I. e l’eventuale prescrizione di ausili e presidi in collaborazione con i medici di reparto con i quali si concorda la data di dimissione al fine di assicurare la continuità assistenziale al domicilio a cura dell’ASP.
• Nel caso di attivazione di dimissione protetta complessa per accesso alle cure residenziali (RSA, Hospice), l’Ufficio Territoriale, acquisisce dal paziente/familiare
• copia dei documenti di identità del paziente e del familiare e tessera sanitaria.
• richiesta ammissione in RSA con scelta della struttura da parte del familiare, sulla base dei posti letto disponibili comunicati giornalmente dall’ASP di Palermo agli Uffici Territoriali
• dichiarazione di eventuale impegno al pagamento del paziente o tutore/familiare
• consenso per il trattamento dei dati personali

trasmette via mail la documentazione alla RSA di destinazione e concorda la data di trasferimento del paziente.

Il Coordinatore Infermieristico di reparto organizza e pianifica il trasferimento del paziente con ambulanza aziendale seguendo le procedure aziendali di trasporto.

L’Ufficio Territoriale, alla dimissione del paziente:

• comunica al reparto la corretta modalità di dimissione da indicare sulla SDO (3 RSA – 9 ADI)
• redige le cartelle sociali in uso al Servizio Sociale Aziendale per ciascun paziente
• registra i dati di ciascun utente sul data base e sui reports trimestrali da trasmettere trimestralmente alle Direzioni Mediche, alla Direzione Sanitaria Aziendale e all’U.O.C. Integrazione Socio Sanitaria dell’ASP.

L’Ufficio Territoriale si occupa infine della trasmissione delle segnalazioni di dimissioni facilitate relative a pazienti autosufficienti affetti da diabete e /o scompenso cardiaco.

Il Responsabile del Servizio Sociale, nella qualità anche di Referente aziendale per le dimissioni protette, assicura l’organizzazione e la promozione dei processi e percorsi di dimissioni protette attraverso i necessari raccordi con l’ASP di Palermo e di altre Province, le Direzioni Mediche e le UU.OO di degenza, anche attraverso l’organizzazione di eventi formativi.

Effettua anche attività di monitoraggio e valutazione degli Uffici Territoriali di entrambi i PP.OO. per i necessari raccordi con la Direzione Strategica riguardo il perseguimento degli obiettivi e per la elaborazione della relazione annuale di attività.